１． 患者さんが入室したら
全身麻酔の場合と同様、心電図、血圧計、SpO2モニターをつけます。入室時のバイタルサインを記録しておきます。全身麻酔を併用しない場合は、換気量の測定はしていません。呼吸数は測定しておきましょう。静脈路が確保されていなければ、確保します。特に術前の絶飲食時間が長い場合は、脊髄くも膜下麻酔による血圧低下が大きく現れることがありますので、ソルラクトを500ml/30minの速度で投与を開始します。術前の状態によって、輸液量は適宜増減します。
２． 患者さんに側臥位を取っていただきます。
１）まず、仰臥位の状態で手術台の左側に寄ってもらい、それから右向きの側臥位を取っていただきます。このとき、点滴ラインや心電図などモニターのコードが引っ張られたり、患者さんの体の下に巻き込まれたりしないように注意します。腕神経叢が牽引されるのを防ぐために、頭が脊柱に対して真っ直ぐとなるよう、デッキやバスタオルで枕の高さを調節します。
２）側臥位となったら、患者さんの背中がなるべく手術台の左端に寄るよう、肩と腰を背中側へ引きます。
３）患者さんに両脚を、膝がお腹につくように曲げていただきます。両膝を腕で抱えてもらうと、背中全体を丸くすることができます。膝に障害がある場合などでは、できる範囲内で曲げていただきます。
４）顔は臍を見てもらいます。こうすることで、最大限に背中を丸めることができます。
５）背中が手術台に対して直角となるようにします。
脊髄くも膜下腔穿刺では、体位をきちんと取ることが成功の鍵です。
右下肢の骨折や、その他の理由で右側臥位が患者さんにとって不都合な場合は、左側臥位とします。また、ご自分で動けない方は、麻酔科と看護師で体位をとります。体幹に対して首がねじれることのないように介助します。
３． 穿刺高の確認とマーキング
１）左右の腸骨稜を確認し、腸骨稜に沿ってマジックで印をつけます。
２）左右の腸骨稜を結ぶ線がJacoby線です。解剖学的にはL4、またはL4/5椎間の高さを通るとされています。この高さにある棘突起にマジックで印をつけます。
３）皮下脂肪のついた患者さんでは、体の外から触れた腸骨稜を基準としたJacoby線は、実際には1～2椎体上を通っていることが多くあるため、まず、最初に印をつけた棘突起より尾側の棘突起に印をつけていきます。最も尾側にある棘突起がL5となります。
４）L5を基準に、今度は頭側へ棘突起の数を数え、L2まで印をつけます。穿刺部位は、L2/3を基本とします。L2/3の椎間が触れにくかったり、穿刺が難しい要素があれば、L3/4を選びます。L4/5からの穿刺は局所麻酔薬の広がりが悪いため、避けます。また、成人では脊髄下端がL1の高さにあるため、L1/2以上の高さからの穿刺は避けます。
以上は、初心者のためのマーキング方法です。しっかりしたマーキングは、確実な穿刺を行うために役立ちます。初級者では、腸骨稜のマーキングを省き、L2、3、4の三つの棘突起をマーキングする方法でもかまいません。また、指導医レベルでは、椎間高を確認するのみにとどめ、マーキングを省くこともあります。
背中は、患者さんからは見えない部分であるため、触るときには必ず声をかけてから行います。
４． 消毒、穿刺セット準備
ここからは、清潔操作で行います。
１）まず、両手をウェルパス、またはエタプラスで消毒します。手は、十分に乾かします。滅菌手袋の外袋を、看護師に開いてもらい、内袋を受け取ります。平らな台の上に内袋を広げ、手袋をはめます。手袋の内袋は不潔野に広げますが、手袋本体と自分の両手は不潔野に触れることがないよう、十分に気をつけて行います。
２）脊髄くも膜下腔穿刺セット（写真１）は、看護師が開けてくれます。セットは、自分の右側においてもらいます。（利き手が左の場合は左に置いてもらいます）広げた布の端の部分は不潔野に近いため、触らないようにします。
３）まず、消毒用スポンジ1本を手に取り、イソジンを含ませ、マーキングによって決めた穿刺点を中心に、同心円を描くように広く消毒します（写真2）。このとき、皮膚に手が触れないように気をつけます。使用した消毒用スポンジは、ビニール袋のかかったゴミ箱へ捨てます。2本目の消毒用スポンジを取り、イソジンを含ませ、同様に消毒を行います。2回目の消毒は、1回目より一回り小さく消毒します。消毒用スポンジをゴミ箱へ捨てます。
４）消毒の効果を高めるため、2分間待ちます。
５）この間に、穿刺の準備をします。
６）脊髄くも膜下腔穿刺セットの内容を確認します。10mlシリンジ1本、5mlシリンジ1本、18G針（ピンク）1本、24G針（紫）1本、25G脊椎穿刺針1本、ガーゼ、透明覆布1枚がセット内容です。
５． 針の取り扱い
１）患者さんに使用した針は、針刺しに注意して取り扱います。針刺しを避ける原則として、リキャップはしないようにしてください。
２）穿刺中は、針の置き場所を自分で決めておき、その近辺に不用意に手を出さないようにします。慣れないうちは、針刺し用のスポンジを出してもらってそこに刺しておくか、清潔ペアンを使用して、1回使用したらすぐにハザードボックスかお針箱に捨て、再度使用する場合には新しい針を出してもらうなどの工夫をするとよいでしょう。
３）穿刺終了後は、すべての針を自分で灰色のハザードボックスに廃棄します。このとき、ペアンなどを用い、素手で針を持たないようにします。
６． 麻酔薬の準備
１）1％オムニカイン（塩酸プロカイン １A 10ml）を看護師に開封してもらい、10mlシリンジに18G針をつけ、薬液を吸引します。これは、穿刺部皮下の浸潤麻酔用です。薬液を吸引したら、18G針はシリンジから外します。シリンジには24G針をつけ、針先までオムニカインを満たしておきます。
２）脊髄くも膜下麻酔用0.5％等比重マーカイン、または0.5％高比重マーカインを、看護師に開封してもらいます。使用する薬剤、投与量は、手術に合わせ、あらかじめ決めておきます。5mlシリンジに18G針をつけ、投与予定量より多めに薬液を吸引します。薬液を吸引したら、18G 針は外します。シリンジ内の空気を抜き、目盛りを投与予定量に合わせておきます。
７． 穿刺
１）消毒から2分間待ったら、透明覆布のテープをはがし、不潔野に触れないよう気をつけながら広げ、穴の開いた部分がちょうど穿刺予定部位に当たるようにかけます。
２）最初にマーキングによって決めた穿刺点を再度確認します。患者さんの体動によって、マーキングは1cm程度ずれることがほとんどです。マーキングを目安として、もう一度穿刺点を決めます。
３）24G針をつけたオムニカインで、皮下の浸潤麻酔を行います。まず、オムニカインを皮内に注射し、穿刺点に直径3～5mmの膨疹を作ります。膨疹から脊柱に対して垂直に24G針を2～3mmほど進め、オムニカインを1mlほど注入します。24G針をさらに進めていき、0.5～1cmごとに1ml程度のオムニカインを注入します。注入前には、必ず軽く吸引して、血液の逆流がないことを確かめます。途中、骨に当たったら、針をいったん皮下3～5mmの深さまで引き戻し、刺入角度をやや頭側に傾けて、もう一度同様に皮下組織に局所麻酔薬を置いていきます。
４）脊椎穿刺針は、オレンジ色の頭のついた内筒が、スムーズに動くことを確かめておきます。また、皮下局麻の操作によって体動があると、椎間高がずれてしまうことがありますので、本穿刺の前にもう一度、穿刺部位を確かめておきます。
５）脊椎穿刺針のべベルは必ず上に向けて穿刺します。両手の第２指で針の先端から1/2くらいの部分をはさむように持ち、第１指を針の頭に添えます。くも膜下腔に挿入される先端近くの部分には触れないように気をつけます。皮下局麻を行った部位から、脊椎に対して垂直に針を刺し、進めていきます。両手の第3、4、5指は、患者さんの背中につけ、針を進める手が前後左右にぶれないように、固定します。その他、片手で持つ方法などがあります（写真３）。
６）まず、皮下局麻に使用した24G針と同じ深さ（3cm）まで進めます。ここで一度内筒を抜き、髄液の逆流がないか4～5秒かけて確認します。その後は、慎重に5mmずつ進め、内筒を抜き、髄液の逆流を確認していきます。硬膜を貫くと、プツンという穿刺感が得られますが、わからない場合も多く、慣れないうちは、少しずつ進めては逆流を確認する方が安全です。
通常は4～5cmでくも膜下腔に達しますが、痩せ型の方では浅く、肥満者では深くなります。穿刺途中で骨に当たった場合は、皮下0.5～1cmの深さまで針を引き戻し、やや頭側に角度をつけて、もう一度進めていきます。高齢者では、髄液の逆流が遅いことが多いため、逆流の確認には10秒程度の時間をかけて行います。
８． 薬剤投与
１）髄液の逆流が見られたら、その深さのまま針を90°ずつ回転させ、すべての方向で髄液が逆流することを確かめます。
２）全方向での髄液の逆流が確認できたら、内筒を半分ほど戻し、左手の第１指、第2指で針のなるべく頭に近い部分を持ち、左手背と第3～5指を患者さんの背中につけ、針が動かないように固定します（写真4）。左手で針が固定できたら、内筒を抜き、マーカインの入ったシリンジをしっかりと接続します。（利き手が左の場合は、右手で針を固定するとよいでしょう。）
３）シリンジを0.1mlほど吸引し、髄液が返ってくることを確かめ、マーカインを1ml注入します。注入したら、もう一度0.1ml吸引し、逆流を確かめ、さらに1ml注入します。これを全量投与できるまで繰り返します。途中で髄液の逆流がなくなったら、穿刺針がずれてしまったということなので、シリンジを外して内筒を戻し、もう一度逆流が見られる深さまで進め、同様にして、残りのマーカインを注入します。
４）全量注入したら、もう一度0.1mlほど吸引して髄液の逆流を確かめ、引いた髄液をくも膜下腔に戻してから、シリンジをつけたまま針を抜去します。マーカインがくも膜下腔に正しく投与されると、患者さんは背中・下肢に温感を感じます。
５）穿刺部に絆創膏を貼ってもらい、ハイポアルコール綿球1個で消毒を落とします。ハイポアルコール綿球は2個用意されていますが、残りの1個は麻酔域を確認するために使います。
９． 体位変換
消毒を落としたら、患者さんの体位を仰臥位に戻します。患者さんは自力で下肢を動かせないことが多いので、しっかり介助します。
１０． 麻酔高の確認
おおむね5分待ち、ハイポアルコール綿とピンプリック法を使って麻酔レベルを確かめます。
１）まず、確実に麻酔が効いていないであろう部位（肩、上肢など）にアルコール綿を当てます。患者さんに冷たく感じることを確認します。
２）つぎに、麻酔が必ず効いていて欲しい部位（手術に必要な麻酔レベル）に同様にアルコール綿を当てます。冷たく感じるかどうかを確認します。冷覚低下があれば、デルマトームに沿って、より頭側へアルコール綿をずらしていき、冷たさを感じるレベルを調べます。
３）手術に必要なレベルで冷たさを感じる様であれば、デルマトームに沿ってより尾側へアルコール綿をずらしていき、冷覚が鈍い部位を見つけます。
４）冷覚低下のあるレベルが確認できたら、先のとがった物で皮膚を軽くつつき、痛覚低下のあるレベルを確認します。確実に麻酔の効いていない部位と冷覚低下のあるレベルの痛覚を比較し、②、③と同様の手順で痛覚低下のあるレベルを確認します。
５）痛覚低下のあるレベルを、麻酔レベルとして記録しておきます。
１１． 手術開始
必要な麻酔レベルが得られれば、手術体位を取り、手術開始となります。
血圧低下時には、術前合併症やバイタルサインに応じて、エフェドリン4mg静注またはネオシネジン0.05～0.1mg静注で対応します。低血圧が持続する場合には、ドーパミンの投与も考慮します。
SpO2が低下した場合には、鼻カヌラ、マスクなどで酸素投与を開始します。
１２． 手術終了後
もう一度、麻酔レベルを調べ、最終麻酔レベルとして記録しておきます。
バイタルサインが安定していれば、帰室させます。
局所麻酔薬の種類、脊髄くも膜下麻酔の合併症などについては、成書などで勉強してください。
写真1 脊髄くも膜下麻酔セット内容 
写真2 背部の消毒
写真3 本穿刺（片手で針を持つ場合） 
写真4 針を固定し、局所麻酔薬を投与
・関連情報
硬膜外鎮痛法と看護（勤医協中央病院看護技術マニュアル2008より）
2008.09.12 Version 1.1.1 adjust the layout
2008.05.22 Version 1.1
2008.05.15 Version 1.0 Wakisaka
